الاسم:
النوع :
البلد :
العنوان :
رقم الهاتف:
رقم الجوال
البريد الالكترونى:
العمر:
الوزن: KG كجم
الطول: CM سم
الوظيفة:
مواصفـات وقيـاسات وبيانات مهمّة
الذراع اليمنى: CM سم
الذراع اليسرى: CM سم
الصدر: CM سم
البطن فوق السرة: CM سم
البطن عند السرة: CM سم
البطن تحت السرة: CM سم
الأرداف: CM سم
الفخذ اليسرى: CM سم
الساق اليمنى: CM سم
محيط الرقبة: CM سم
محيط المعصم: CM سم
العمليـات الجراحية السابقة:
المرض:
النشاط الرياضى:
ساعات النوم: ظهرا
ساعات العمل:
طبيعة الأعمال المنزلية و العملية:
النبض Pluse:
الضغط Blood Pressur:
فصيلة الدم:
الهيموجلوبين HB%:
الكوليسترول Cholestrol:
نسبة السكر فى الدم:
الأكلات المفضلة:
الأكلات غير المفضلة:
المحاولات سـابقة Past Trial To Reduce Weight:
أفراد الأسرة الذين لديهم نفس المشكلة:
من أين تعرفت علينا ؟:
الإفطـار:
الغداء:
العشـاء:
بين الوجبـات:
الإضافات الغذائية:
المشروبـات:
نرجو الاجابة على الاسئلة بمنتهى الصدق ونحن سنقوم بجمع النقاط التى نتجت عن اجابتك بعد ذلك نعرف تفاصيل علاقتك بالطعام ونوع النظام الغذائى المناسب لك
فى المطاعم هل تبدأ بالسلاطة و المقبلات ؟:
للتخلص من الملل هل تأكل شيكولاته ؟:
هل انت ممن يعملون حساب السعرات الحرارية ؟:
هل ترى ان كل المتعة فى الحياه هى تناول الطعام ؟:
عند تناول الشاى و القهوه هل تأخذ معه تمر ؟:
عند مشاهدة التليفزيون التسالى شئ ضرورى ؟:
بعد المشاجرة هل تذهب للثلاجة لتهدئة اعصايك ؟:
هل القلى يعتبر الوسيلة المفضلة لديك ؟:
هل تحب الاطعمة المطبوخة بالسمن و الزبده ؟:
هل تحب الاطعمة المطبوخة بالزيوت:
فى الافراح و العزايم تفضل تناول الحلويات ؟:
هل انت ممن يفضلون الاكل الخفيف مثل سندويتش جبن ؟:
هل تحب المناقيش و الفطائر ؟:
يداية نحيكم فى الله
رجاء كتابة المشاكل التى تعانى منها سواء كانت بدنية او نفسية او صحية او اجتماعية حسب ترتيب الاهمية وذكر تاريخ حدوثها ان امكن وبشكل بسيط ومختصر .
ترتيب المشاكل حسب الاهمية:
ارجو كتابة تعليقاتكم و مقترحاتكم:

 

 
© 2005 الدكتور عادل عبد العال - جميع الحقوق محفوظة